核心提示：关于免责条款的提示和明确说明义务。在订立保险合同时，保险公司应当向投保人说明保险合同条款内容。关于免责条款的提示和明确说明，是指保险人对于免责条款除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
通常情形下，实行定额保费的商业意外伤害险理赔时，被保险人职业风险保费越高，则保险公司赔偿的保险金越低，但保险公司对职业风险级别未作说明和提示的另当别论。12月14日，随着上诉期的过去，江苏省海安县法院审结这起职业风险上升引发的保险合同纠纷案，判决被告保险公司以投保时错填的低风险职业向原告王某全额赔偿残疾保险金7500元、医疗费5000元、住院津贴3600元。
自作主张填错投保人职业
原告王某本系模板工，与某保险公司保险代理人章某是熟人，章某曾为王某办过多次保险，产生信任关系。只要交了保费，章某就包办打理一切事宜。
2009年8月21日，章某再次通过游说，积极向王某推销意外伤害定额保险长寿卡（化名）。王某听说保费不高，事故后理赔金额尚可，遂中意购买。当日，王某向保险代理人缴纳保险费200元，保险代理人以保险公司名义出具收据，随即填写一份保单交付王某。有关王某的职业身份，章某未作询问，只凭自己认知，直接填写为木工。
代替投保人签名埋下隐患
该意外伤害长寿卡保单载明：被保险人王某的职业名称为木工，职业编码070106，职业类别3级，保险金额根据职业类别不同分成1-3级和4级两个不同档次。其中，1-3级意外残疾保险金额10000元（按残级确定比例，二级残75%），意外医疗最高额5000元；4级意外残疾保险金额4000元，意外医疗最高额5000元。意外住院补贴不分级别均为20元/日，累计给付住院补贴天数以180日为限。签单时间为2009年8月21日。
保单中设有投保人及被保险人声明栏，内容为：1、本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。2、贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。3、被保险人在投保时满足保险条款列明的投保范围。4、本人同意按保险条款特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。申明栏投保人签名处签有投保人王某的名字，但在诉讼过程中查明王某的名字是保险代理人章某代签的。
此外，保单另页附有重要提示和特别约定，其中特别约定第四条：“本卡仅承担被保险人从事本公司《职业分类表》中1至4级职业期间的保险责任，保险金额应当根据保险事故发生时被保险人所从事职业的职业类别确定……”。重要提示第四条：“请根据本公司《职业分类表》如实填定职业名称、职业类别栏。在保险期间内，如果被保险人的职业发生变化，应及时通知本公司。有关本公司职业分类情况，可拨打*****（号码）客服专线电话咨询”。
理赔级别之争引发诉讼
2009年12月5日，王某在某公司厂区从事模板工作过程中，从6米左右的墙上不慎跌落摔伤，住院治疗花去医疗费91835.48元。此后，王某以雇员损害向法院提起诉讼并获得赔偿。
2011年1月10日，王某向保险公司提出赔偿请求。经过法律程序鉴定后，认定王某双下肢各三大关节功能永久完全丧失，其所患疾病属重大疾病范畴，残疾程度评定为二级。王某事故发生时从事的是模板工，按照保险公司内部规定，职业类别代码为070105，意外伤害风险级别为4级。
事故发生后，王某家人持吉祥卡保单向保险公司索赔，双方当事人就按何种级别赔偿发生争议，未能达成一致赔偿协议，引发诉讼。
庭审中当事人各执一词
庭审中，原告王某诉称，我在投保时，保险代理人未询问我的职业情况，直接擅自作主填写为木工。同时，保险代理人未告知职业不同赔偿等级不同，未履行免责说明义务，否则我们不会申请理赔时如实告知事故发生时工作情况。保险公司既不询问，又不说明，可见其存在欺诈吸保问题。我家人提出理赔要求后，保险公司才提出要按职业级别降低赔偿，显然违背合同诚信原则。现请求法院判决被告保险公司按木工职业赔偿我全部损失。
被告保险公司辩称，原告王某在投保时未如实履行职业告知义务，违反了如实告知义务，才导致模板工填写为木工。对保单上重要提示和特别约定，我公司保险代理人已作明确说明，同时我公司有关职业分类情况介绍的*****客服专线电话保持畅通，投保人随时可以查询，因而我公司不存在免责条款未作说明问题。定额保险中理赔与职业风险结合，高风险低理赔、低风险高理赔是商业惯例。王某的实际职业是模板工，按错误填写的木工职业级别理赔违背商业惯例和公平原则，故我公司只同意按模板工职业级别理赔。
认定保险人未作提示和说明
海安县法院审理后认为，保险合同应在公平、自愿基础上签订，双方当事人应全面履行合同。保险合同双方当事人存在信息不对称问题，保险公司具有知情、专业知识优势，应履行保险法规定的特别义务。保险公司工作人员对投保人的职业身份应依法主动询问，未询问造成的不利后果应由保险公司承担。意外伤害险按职业分类确定保险金，实质上系部分免除保险公司责任，属于免责条款范畴，保险公司应履行提示和明确说明义务。现投保人声明栏原告王某的签名系由保险代理人代签，难以认定保险公司履行过提示和明确说明义务。故而，保险公司在向投保人提供保险单或其他保险凭证中直接印制的“重要提示”和“特别声明”，只能视为其单方意思表示，对投保人或被保险人不具有约束力。同时，保险公司有关职业分类情况介绍需要通过*****客服专线电话查询，增加了当事人了解信息的程序，本质上系人为设置一定障碍，从侧面表明保险公司未全面坦诚地履行提示和说明义务。综上，保险公司应对自己的不当行为承担责任，按照保险合同约定的木工职业级别向王某承担赔偿责任。
王某因意外事故构成二级残，保险公司应按木工级别赔偿残疾保险金，即赔偿10000元的75%。王某所花医疗费用，已远远超出保险单约定的保险金额5000元，保险公司应当赔付王某医疗费5000元。王某先后三次到医院住院治疗，总住院天数超过180日，故应当以180日为限，按每日20元津贴计算，住院津贴为3600元。遂依照《中华人民共和国保险合同法》相关规定，判决被告保险公司向原告王某赔偿残疾保险金7500元（10000元×75%）、医疗费5000元、住院津贴3600元。
一审判决后，原、被告双方当事人在上诉期内，均未提出上诉。
评析：本案所涉吉祥卡A属定额保险合同。所谓定额保险合同，是指保险费为定额，双方当事人约定保险金额的合同。因为人的生命和身体是无价的，投保人只能根据被保险人的实际需要和缴付保险费的能力来选择适度的保险金额，高保障高保费，低保障低保费，发生保险事故时，保险人以约定的保险金额作为给付金额。定额保险合同系商业保险合同的一种，同样要遵守保险业相关特定规则，与普通民事合同不同，保险公司要承担法律规定的特定义务。如法定义务不履行，保险公司要承担不利后果，一定情形下要按高标准承担理赔责任。投保人的职业类别涉及职业风险的大小，职业类别填写不实时，要看保险公司主动询问义务和免责条款提示、说明义务有无到位，进而判断过错由谁引发，以利分清责任。
关于主动询问义务履行问题。本案被告保险公司辩称投保人王某在投保时未如实履行告知义务，所告知的职业不实，违反了如实告知义务。其实，这种观点是对义务履行先后次序的颠覆。在保险关系中，保险人居于专业知识及信息等方面的优势地位，作为专业人员，对于哪些事项事关保险危险的发生或其程度，在判断上具有丰富的经验，而普通投保人因其知识和经验的缺位，难以主动履行告知义务。《中华人民共和国保险法》第16条第1款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。此项规定表明，投保人的如实告知义务的履行应以保险人主动询问为前提，保险人主动询问应为前置性义务。也就是说，我国保险法对于如实告知义务采取的是询问告知模式。投保人的告知应以保险人的询问为限，即保险人询问到的，投保人应当如实告知，保险人未询问到的，投保人则没有必要告知。需要进一步说明的是，保险公司的主动询问不能以书面条款形式代替。保险公司对其所需向投保人询问的事项，应以口头语言方式向投保人直白表达出来，不能以书面条款形式取代口头表达，否则询问不到位的责任应由保险公司承担。本案被告保险公司的保险代理人未询问原告王某实际职业情况，擅自填写为木工，存在明显的过错，其责任应由保险公司承担。
关于免责条款的提示和明确说明义务。在订立保险合同时，保险公司应当向投保人说明保险合同条款内容。关于免责条款的提示和明确说明，是指保险人对于免责条款除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险人的提示和明确说明义务是法律规定的合同订立前的义务，可以称为合同前义务。《中华人民共和国保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”该条第2款同时规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。认定是否尽提示和明确说明义务时，不考虑主观因素，不以当事人存在过错为前提，只要保险人未尽提示和明确说明义务，就构成提示和明确说明义务的违反。保险人的提示和明确说明义务为法定义务，不允许保险人以合同条款的方式予以限制或者免除。不论在何种情况下，保险人均有义务在订立保险合同前详细说明保险合同的各项条款，并对投保人有关保险合同的询问作出直接、真实的回答。保险人向投保人说明保险合同条款的内容，无需投保人询问或者请求，保险人应当主动进行。本案意外伤害险按职业分类确定保险金，实质上系部分免除保险公司责任，属于免责条款范畴，保险公司应履行提示和明确说明义务。现投保人声明栏原告王某的签名系由保险代理人代签，难以认定保险公司履行过提示和明确说明义务。同时，重要提示中立有“有关本公司职业分类情况，可拨打*****客服专线电话咨询”，也证明保险公司未就该事项进行充分提示或明确说明，违反了免责条款的提示和明确说明义务，相关的降格赔偿条款不发生法律效力。故被告保险公司依据所谓特别约定，主张应以保险事故发生时的职业类别确定保险金额，于法无据，法院不应予以支持。投保人要求按最高标准理赔，于法有据。
从近年来，法院受理的保险合同纠纷案件看，保险公司保险代理人为吸引公众投保，签订保险合同时不规范操作并不鲜见，应引起保险业高度重视。
本案的发生提醒人们，在民事活动应当始终遵循诚实信用原则；在保险实务中，保险公司应严格按照法律的规定，履行说明义务，对于责任免除条款应当特别提示并作出明确说明，最好让投保人签字认可保险公司对保险合同的各项条款已经履行了明确说明义务，以避免保险合同纠纷出现后，发生举证难问题。
